Um dos grandes receios do clínico ao optar pelo aparelho expansor tipo Haas (com suporte mucoso em acrílico) é a possibilidade de ulcerar a mucosa palatina. Porém, a prática clínica, depois de centenas de disjunções realizadas, deixa claro que na grande maioria das vezes a úlcera é consequência de uma falha na confecção do aparelho expansor. Portanto, é fundamental que o clínico entenda as zonas de alívio e as zonas de pressão do aparelho expansor dentomucossuportado.
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Definição de Aparelho Expansor tipo Haas
Podemos definir o expansor maxilar tipo Haas como um aparelho expansor dentomucossuportado, ou seja, suporte em mucosa e dentes. O suporte em dentes se deve pela adaptação da estrutura metálica do aparelho nos dentes de suporte (segmento vestibular e palatino e bandas), enquanto que o suporte mucoso se da pelo acrílico que fica justaposto à mucosa palatina.
Expansor maxilar tipo Haas modificado (dentomucossuportado)
Na realidade o aparelho confeccionado pelo próprio Andrew J. Haas possui 4 bandas e extensão de fio para em direção aos caninos ou mesmo aos segundos molares quando presentes, ligeiramente diferente da imagem publicada em seu famoso artigo de 1965. No bate papo que tive com Gerson Luiz Ulema Ribeiro, ele falou um pouco sobre sua experiência na clínica do Haas em Chicago e sobre as características do aparelho expansor utilizado por ele. Vale a pena conferir como curiosidade!
Bate papo com Gerson Luiz Ulema Ribeiro!
Aparelho disjuntor incorreto. Imagem ilustrando a folga entre o acrílico e a mucosa palatina.
Contudo, na prática, com receio de pressionar e ulcerar a mucosa palatina, alguns profissionais solicitam ao protético que realize um alívio no acrílico na porção de contato com a mucosa, o que na realidade faz com que o aparelho disjuntor perca seu suporte mucoso. Além do que o espaço entre o acrílico e o palato (imagem ao lado) acaba predispondo ainda mais à retenção de restos alimentares.
Úlcera palatina
A força aplicada no aparelho expansor detomucossuportado pode provocar isquemia na região pressionada, promovendo redução do fluxo sanguíneo na mucosa e submucosa do palato, o que faz com que alguns profissionais optem pelo uso de outro tipo de aparelho expansor.
A falta de vascularização do tecido tem como consequência a necrose do epitélio da mucosa palatina e consequente ulceração. Nessas situações clínicas, é possível observar uma ferida no palato com sintomatologia dolorosa, associada a um processo inflamatório na região.
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Após a eliminação do tecido necrosado pela ulceração, em algumas semanas, há reparação da mucosa e tecido conjuntivo, podendo apresentar marcas discretas na mucosa palatina, muitas vezes clinicamente imperceptíveis.
Em 2009, a Revista de Ortodontia e Ortopedia Facial Dental Press publicou um artigo de Consolaro et al. explicando de forma detalhada a formação da úlcera decorrente do uso de aparelhos expansores dentomucossuportados.
Comumente a úlcera é decorrente de uma pressão inadequada no suporte mucoso, portanto, podemos dizer que normalmente a formação da úlcera esta associada a alguns fatores:
- Falha na abertura da sutura palatina mediana (o que pode ocorrer em paciente “adultos” – com maturação esquelética)
- Falha na confecção do aparelho expansor – causa mais comum (pode e deve ser evitada)
- Quebra do aparelho expansor (normalmente associado à falha na confecção)
- Falha na ancoragem (o suporte em dentes é tão importante quando o suporte mucoso)
Dentre essas, com certeza a falha na confecção do aparelho expansor é a mais comum e por isso a importância em respeitar as zonas que devem ser aliviadas na confecção do aparelho expansor dentomucossuportado, assim como manter as zonas que devem exercer pressão sobre a mucosa palatina.
Zonas de alívio na confecção do aparelho expansor tipo Haas
Para manter as características do aparelho dentomucossuportado precisamos respeitar as regiões do acrílico que devem ser aliviadas (iremos chamar de zonas de alívio) ou mesmo as regiões que o aparelho devem pressionar a mucosa (iremos chamar de zonas de pressão).
Mas afinal, quais são as zonas de alívio?
1. Região de Rugas palatinas
Nessa região temos uma mucosa fina e muito vascularizada pela presença da artéria esfenopalatina.
2. Porção distal do primeiro molar permanente (em pacientes em dentição mista)
Em pacientes com dentição permanente o forame palatino maior, por onde passa a artéria palatina, está localizado entre segundo e terceiro molar na altura entre o processo alveolar e a porção palatina (na curvatura do palato). Contudo, em pacientes em crescimento, que ainda não apresentam o segundo molar irrompido, esse forame se apresenta na distal do primeiro molar permanente e portanto, o acrílico nessa região deve ser evitado, já que a artéria palatina maior possui mais diâmetro próximo ao forame palatino maior.
3. Margem gengival
Esta região deve ser evitada, já que ao pressionar essa região pode haver compressão dos vasos e isquemia, levando à necrose do tecido por falta de vascularização.
4. Região de Rafe
A região da rafe (porção central do palato) deve ser aliviada em virtude do abaixamento do processo palatino em sua porção central consequente ao procedimento de disjunção.
As zonas de alívio estão representadas no esquema na cor rosa. Nessas áreas o acrílico não deve exercer pressão sobre a mucosa. Em verde está representado a área do acrílico onde a pressão na mucosa se faz necessária para o suporte mucoso.
Zonas de pressão do aparelho expansor tipo Haas
Já conversamos da importância em respeitar as zonas de alívio na confecção do aparelho expansor dentomucossuportado. Em contrapartidas às zonas de alívio, temos as zonas de pressão, onde o contato do acrílico com a musa se faz necessária. No esquema acima as zonas de pressão estão identificadas em verde.
O contato do acrílico com o palato nessa região, além de oferecer o suporte mucoso, evita o acúmulo de resíduos alimentares na região, favorecendo a manutenção de higiene na porção palatina do aparelho expansor.
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Por Juliana Pereira Andriani.
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