HMI: a famosa Hipomineralização Molar-Incisivo

Afinal, o que é HMI em odontologia? Quais as alternativas de tratamento para os casos dos mais simples aos mais complexos, você ainda tem dúvida em qual seguir?

O diagnóstico de hipomineralização Molar-Incisivo tem aparecido cada vez mais no consultório do odontopediatra. Além da alteração morfológica em si que dificulta a realização de tratamentos definitivos, o paciente muitas vezes relata grande sensibilidade podendo não ser eliminada nem mesmo com anestesia local. A etiologia e o tipo de tratamento ideal é uma busca constante e por isso precisamos ler cada vez mais o que a literatura traz sobre o tema.

Seria ideal apresentar neste conteúdo sobre HMI já um protocolo com sucesso, decisivo que nos mostrasse o que realmente fazer para resolver este problema, porém não é tão simples assim. Portanto, buscando esclarecer alguns pontos importantes, este post vai te responder 3 perguntas principais:

O que é HMI – Hipomineralização molar incisivo?

De acordo com a definição que está no novo livro da ABOPED “Diretrizes para Procedimentos Clínicos em Odontopediatria” é a seguinte: “A formação do esmalte é um processo complexo, que tem seu inicio quando ameloblasto, em seu estágio inicial,  secreta proteínas específicas, amelogeninas e ameloblastina, para formar a matriz do esmalte. Uma vez depositada a matriz do esmalte, o ameloblasto regula a formação de água e proteínas da matriz e promove o ingresso de minerais. Durante este período, fatores genéticos, sistêmicos, ambientais e locais podem afetas o desenvolvimento do esmalte e resultar em alterações que são denominadas defeitos de desenvolvimento do esmalte.” Este defeito então, pode ser hipoplasia ou a hipomineralização. Os estudos sugerem a etiologia a combinação de vários fatores, ou seja, não existe uma única explicação para o aparecimento da lesão, e ainda, não existe um único “tipo” de lesão. A lesão pode ir de pequena macha branca/marrom até grandes destruições com grande sensibilidade persistente até que nenhum material tenha adesão suficiente, indicando até mesmo a exodontia do dente afetado.

HMI – Hipomineralização molar incisivo e o tratamento restaurador

Muitos são os tipos de tratamentos que os clínicos vem utilizando na tentativa de minimizar essa destruição ou até mesmo impedi-la. Sendo que os tratamentos vão desde selantes resinosos, cimento de ionômero de vidro químico, aplicação de verniz, coroa de aço, banda ortodôntica associado ao ionômero de vidro na oclusal, ou até mesmo a opção da extração do primeiro molar permanente para que o segundo molar permanente sadio ocupe o espaço. Você tem uma preferência de protocolo? Tem tido sucesso com essas lesões? E são essas perguntas que o próximo tópico irá responder.

HMI – Hipomineralização molar incisivo e o que a literatura diz

Com a tentativa de ajudar os clínicos, a IAPD publicou na revista do mês de julho/2020 uma revisão sistemática com o título “Strategies to optimize bonding of adhesive materials to molar-incisor hypormineralization-affected enamel: A systematic review” . Os autores responderam ainda a seguinte pergunta: “Por que esse artigo é importante para os odontopediatras?”:

1. A prevalência da HMI (hipomineralização molar incisivo) em pacientes jovens então é importante saber como trata-la.
2. Essa revisão apresenta todos os métodos sugestivos para otimizar a adesão do material em esmalte afetado pela HMI.

Portanto, vamos detalhar a resposta de número 2, que tem relação direta com o tratamento em si.

01. A adesão de esmalte afetado por HMI é menor do que em esmalte sadio?

A resposta é sim e a literatura sugere 2 opções de tratamento:

– Verniz + Selante: Aplicação de verniz fluoretado semanalmente 4 vezes consecutivas e depois fazer o selante. A ideia é remineralizar a superfície de esmalte aumentando a aderência do material selador.

– Tratamento “invasivo: envolve a remoção do esmalte afetado (o menos resistente mantendo o esmalte mais resistente ao desgaste da broca) e assim restauração com resina. O objetivo é permitir uma maior adesão da resina do que se fizer tratamento “menos invasivo”, ou seja, sem desgaste nenhum da estrutura dental hipomineralizada.

Obs: em dentes mais comprometidos com HMI é importante considerar outros tipos de tratamento para ser o mais conservativo possível, e a opção de coroa de aço não foi citada nesses estudos comparados.

2. Qual tipo de adesivo deve ser escolhido?

A conclusão que chagaram, embora seja necessários mais estudos para essa confirmação, é que adesivos autocondicionantes são interessantes para dentes com HMI, principalmente os mais graves pois tem maior teor de água no esmalte sendo mais semelhantes à dentina, devido sua menor ação de desmineralização e com isso menor sensibilidade pós operatória.

3. A desproteinização é eficaz para aumentar a resistência de união do material?

Primeiro vamos relembrar o significado: a ideia de desproteinização significa “retirar o conteúdo excedente de proteína do esmalte afetado”, assim aumentaria a adesão do material no dente hipoplásico, e para essa etapa é indicado utilizar o NaOCl. O artigo cita que “O oxidante NaOCl já é empregado para dissolver material orgânico em endodontia e foi sugerido para aumentar a resistência de união do esmalte na amelogenese imperfeita hipocalcificada”.

A resposta é “nada concluído” isso mesmo, os estudos não tem uma conclusão única, tanto com os testes laboratoriais quanto os estudos clínicos. Porém, a sugestão é aplicar o NaOCl durante 60 segundos após o condicionamento ácido.

Os autores citaram ainda a possibilidade de utilização do Papacarie, que consiste em um gel à base de papaína contendo cloramina, azul de toluidina, sais, conservantes, estabilizantes, espessante e desionizado e água. Além disso, este produto pode ajudar na remoção quimiomecânica de cáries. Contudo, os autores reforçam que mais estudos precisam ser realizados sobre o tema.

Por fim, a revisão sistemática conclui que: “ Há necessidade de melhorar a adesão ao esmalte afetado por HMI e que atualmente as evidências são muito limitadas. Dentro das limitações desta revisão: a força de união do compósito ao esmalte afetado por HMI não foi significativamente diferente ao usar adesivos autocondicionantes em comparação com os adesivos condicionantes e enxágue; a desproteinização após o condicionamento para adesivos de condicionamento e enxágue pareceu aumentar a força de adesão; a infiltração de resina mostrou uma penetração errática; no entanto, uma desproteinização preliminar após o condicionamento pode melhorar a resistência da ligação. Em relação aos selantes, um dos estudos avaliados não relatou diferenças significativas na taxa de retenção, enquanto outro recomendou a aplicação prévia de um adesivo. Esses resultados devem ser vistos com cautela, dado o pequeno número de estudos incluídos e a variabilidade da gravidade da HMI e dos adesivos utilizados necessitando de mais pesquisas.”

Referência: Strategies to optimize bonding of adhesive materials to molar-incisor hypomineralization-affected enamel: A systematic review. Int J Paediatr Dent. 2020;30:405-420.

Sugestão de leitura:

Livro Hipomineralização de Molares e Incisivos da Professora Lourdes Santos-Pinto (Professora Tuca).

Por Carla Pereira.

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