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Etapas do tratamento endodôntico em dentes decíduos

mariane cardoso
Por Mariane Cardoso

Este post foi elaborado com objetivo de destacar as etapas do tratamento endodôntico em dentes decíduos. É preciso ter um novo olhar para o tratamento endodôntico em dentes decíduos buscando conceitos, técnicas e materiais baseada na melhor evidência científica disponível! Vamos lá! Faça seu check list e aproveite!

Iremos abordar:

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O que observar no exame clínico para indicar o tratamento endodôntico em dente decíduo?

Ao exame clínico, é importante observarmos alguns pontos para avaliar a indicação do do tratamento endodôntico:

  • Extensão da lesão de cárie – quanto mais extensa a lesão, maior chance de comprometimento pulpar irreversível;
  • Faces comprometidas – quando lesão próxima ao corno pulpar mesial, mesmo não muito extensa, já pode representar comprometimento pulpar irreversível;
  • Exposição radicular;
  • Condição dental para restauração dente precisa estar em condições de ser restaurado de acordo com a indicação. Dentes que não podem ser restaurados definitivamente, não devem ser indicado para pulpectomia;
  • Mobilidade – mobilidade aumentada sugere comprometimento pulpar. Mas cuidado: decíduos possuem mobilidade fisiológica e portanto é necessário fazer diagnóstico diferencial nesses casos.

O que observar no exame radiográfico para indicar o tratamento endodôntico em dente decíduo?

  • Rizólise e estágio de Nolla – dependendo do grau se reabsorção fisiológica e do estágio de Nolla pode-se verificar o tempo necessário para erupção do sucessor permanente. Se a erupção está próxima, não seria indicado a pulpectomia;
  • Lesão periapical nos anteriores – indicação de necrose pulpar;
  • Lesão de furca nos posteriores – indicação de necrose pulpar;
  • Reabsorção radicular inflamatória interna ou externa – geralmente associadas a lesões (periapical ou furca) e indicam necrose pulpar;
  • Reabsorção óssea – associadas a presença de lesão e reabsorção radicular patológica. Indica necrose pulpar.

Quais são as indicações para o tratamento endodôntico em dentes decíduos?

Diante da indicação do tratamento endodôntico do dente decíduo, é preciso avaliar alguns aspectos:

IMPORTANTE: não necessariamente todos os itens precisam estar presentes para você decidir em realizar a pulpectomia. Mas a condição dental precisa ser sempre levada em consideração. Por exemplo: se você tem um dente com lesão e abscesso, é indicação de pulpectomia. Mas este dente precisa ter, no mínimo, ½ da raiz para ser tratado. Caso contrário, mesmo com abscesso e lesão, ele deverá ser extraído.

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Quais são as contraindicações para o tratamento endodôntico em dentes decíduos?

Diante das características clínicas/radiográficas citadas abaixo o tratamento endodôntico do dente decíduo será contraindicado:

  • + ½ de raiz do dente reabsorvida;
  •  desenvolvimento do Dente sucessor permanente superior ao estágio 6 de Nolla;
  •  perfuração do assoalho da câmara pulpar;
  •  dentes que não podem ser isolados não podem ser restaurados

Técnica endodôntica em dentes decíduos

Para o sucesso do tratamento endodôntico de dentes decíduos, é fundamental que as etapas da técnica sejam respeitadas e realizadas com critério.

1. Anestesia – A anestesia é importante mesmo que o dente sinais de necrose (lesão, abscesso e/ou fístula). No caso dos molares, podemos ter outro(s) canal(is) com vitalidade e o paciente pode apresentar dor. Enquanto que no caso de incisivos, ainda podemos ter pontos da polpa ainda com sensibilidade. E ainda, lembre-se que o grampo do isolamento absoluto pode levar a dor e, por isso, podemos perder o manejo da criança por este detalhe. Endodontia envolve muitas etapas e para fazermos com a melhor qualidade possível, precisamos estar tranquilos e isso é reflexo da tranquilidade do paciente.

2. Isolamento absoluto – dois pontos bem específicos que o isolamento adequado pode nos proporcionar:

  • a) impedir a contaminação dos canais com saliva durante as etapas da pulpectomia,  aumento as chances de sucesso do tratamento e,
  • b) proteção da criança em relação aos produtos que utilizamos durante o tratamento e também proteção em relação a possíveis acidentes com limas endodônticas.

3. Abertura coronária e localização dos canais – o conhecimento da anatomia dos dentes (raízes e canais) incluindo o número e localização são essenciais para uma adequada pulpectomia pois facilitará o acesso aos canais e, por isso, melhor desinfecção dos mesmos.

Observe o esquema abaixo com o posicionamento dos canais nos molares decíduos.

posicionamento dos canais nos molares decíduos

4. Odontometria – A odontometria pode ser realizada através da técnica radiográfica convencional ou através do localizador foraminal. Independente da técnica de escolha, é importante observar alguns pontos:

odontometria

Técnica radiográfica – se você optar por usar a técnica radiográfica (proposta pela Odontologia da UFSC) importante verificar os marcos de referência para determinar o comprimento aparente do dente (CAD). Para isso, com uma régua milimetrada, vocês deve medir da borda oclusal ou incisal até…:

  • vértice radicular (igual no dente permanente);
  • presença de reabsorção patológica ou fisiológica (semelhante ao dente permanente quando tempos reabsorção patológica);
  • linha imaginária na incisal/oclusal do germe do dente permanente;

Veja a imagem abaixo como exemplo:

odontometria exemplo

Técnica com localizador foraminal:

  • RX inicial e medição do Comprimento Aparente do dente (CAD);
  • Colocar o clipe labial e posicionar o porta lima;
  • Introduzir a lima no canal;
  • Após o sinal sonoro, reposicionar o cursor;
  • Retirar a lima e determinar o comprimento com régua milimetrada

Importante observar o abaixo ao lado durante o uso do localizador foraminal, caso os bipes do sejam contínuos:

localizador foraminal caso os bipes sejam contínuos
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5. Preparo Químico-mecânico – A execução do preparo químico-mecânico é primordial para o sucesso do tratamento endodôntico de dentes decíduos. Contudo, o preparo dos canais radiculares pode ser realizado pela técnica manual ou técnica mecanizada.

Ao escolher a técnica mecanizada, é importante que o profissional tenha o treinamento específico de capacitação para o motor escolhido bem como para a seleção da(s) lima(s) adequadas para o dente decíduos + irrigação com Hipoclorito de sódio 1%.

endodontia em dentes decíduos

Ao escolher a técnica manual, é importante que o profissional fique atento à calibração das limas conforme a medida da odontometria + irrigação com hipoclorito de sódio 1%.

A finalização do preparo químico-mecânico deve ser realizada com uso de EDTA 17% por 3 minutos e secagem do canal.

6. Curativo de demora com hidróxido de cálcio – medicação complementar ao preparo químico-mecânico. Isto é, atua onde as limas e a irrigação não foram capazes de agir na eliminação dos micro-organismos e no reparo do tecido mineralizado.

7. Obturação dos canais – os objetivos principais da obturação dos canais radiculares são:

  • Preencher hermeticamente o espaço anteriormente ocupado pelo tecido pulpar radicular, evitando trocas entre o meio externo (tecidos periapicais) e o meio interno (canal radicular) e vice-versa;
  • Preenchimento dos canais com um material que possa ser reabsorvido na mesma velocidade que o dente decíduo e ser eliminado rapidamente caso, acidentalmente, extravase o forame.

Qual material obturador com melhor evidência científica?

Infelizmente ainda não temos uma resposta simples e objetiva para esta pergunta e por isso fica difícil escolhermos um material obturador ideal.

Para ler mais sobre materiais obturadores em dentes decíduos, acesse o texto do do blog: Qual o material obturador ideal em dentes decíduos?

De qualquer forma, podemos buscar o que a literatura tem abordado à respeito. Uma revisão sistemática publicada em 2018 por Smail-Faugeron V et al. comparou os ensaios clínicos com os seguintes materiais obturadores: hidróxido de cálcio, óxido de zinco e eugenol, Sealapex®, Vitapex®, Metapex®, Endoflas®, ZOE with iodoform (RC Fill), Endoflas-CF, 3Mix ciprofloxacin + metronidazole + minocycline e ZOE + calcium hydroxide + iodoform.

Segundo os autores, não há evidências conclusivas de que um medicamento seja superior a outro. Entretanto, os materiais obturadores utilizados no Brasil como Pasta Guedes-Pinto, Feapez, CTZ e HC+OZ (espessado) não foram avaliados na revisão sistemática, já que os mesmos não não amplamente utilizados em outros países.

De qualquer forma, ainda ficamos sem a resposta ideal, porém listamos abaixo os materiais obturadores mais utilizados:

materiais mais usados no Brasil e internacionalmente
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8. Restauração final – De nada adianta realizarmos o tratamento endodôntico do dente decíduo com critério e nos esquecermos do que é mais importante, a restauração final de qualidade.

De acordo com a estrutura dental remanescente, o material restaurador pode ser cimento de ionômero de vidro, resina composta ou mesmo coroas de aço ou coroas de zircônia.

Importante treinamento para as técnicas utilizando coroa de aço ou de zircônia.

Acompanhamento clínico e radiográfico

O adequado acompanhamento das pulpectomia exige exames clínicos associados a exames radiográficos para determinar o sucesso ou insucesso do tratamento.

1. Sucesso clínico

  • ausência de alteração de cor do dente;
  •  mobilidade compatível com o estágio de reabsorção fisiológica;
  •  integridade dos tecidos adjacentes (sem abscesso, edema, fistula) o que é assintomático;
  •  sem dor;
  •  erupção do germe do dente permanente sem alterações

2. Sucesso radiográfico

obturação de dentes decíduos
  • reparo da lesão perirradicular;
  • não aparecimento de lesão perirradicular (assintomático);
  • reabsorção fisiológica semelhante ao contralateral;
  • reabsorção do material obturador de canal;
  • desenvolvimento do germe do dente permanente compatível com o contralateral.

Não podemos esquecer que, ao tratar um dente decíduo endodonticamente, nossa intenção é manter esse dente na cavidade bucal, em condições biologicamente aceitas (sem qualquer inflamação ou infecção) até a sua correta época de esfoliação fisiológica e erupção do dente permanente sucessor (este, sem alteração). Não desejamos que o dente decíduo tratado seja esfoliado nem antes e nem depois que este cumpra o seu ciclo biológico.

E, muito importante! Muitas pesquisas continuam sendo realizadas em diversos países para que sejam determinados quais materiais e técnicas são mais apropriados para o tratamento endodôntico em dentes decíduos. Por isso, CONTINUE SEMPRE ESTUDANDO!

Por Mariane Cardoso.

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