Na ausência do primeiro molar permanente, qual mantenedor de espaço podemos utilizar? Essa é uma pergunta que sempre me fazem “Juliana, qual o mantenedor de espaço posso utilizar diante da perda precoce do segundo molar decíduo quando o primeiro molar permanente ainda não irrompeu?”
Primeiramente vamos apresentar o que temos de possibilidades na literatura e depois vamos discutir a aplicabilidade clínica real dessa alternativa.
Figura 1: Desenho representando a perda do segundo molar decíduo com o primeiro molar permanente ainda intra-ósseo.
Diante da perda precoce do segundo molar decíduo é de se esperar a inclinação mesial do primeiro molar permanente. Porém, quando este dente ainda não irrompeu a tendência é nos depararmos com uma mesialização de corpo deste dente e não somente uma inclinação dentária, ou seja, a perda de espaço é ainda maior.
Portanto seria prudente mantermos o espaço do dente decíduo para evitar esta perda de espaço de forma significativa, certo?
E qual a alternativa teremos?
A alternativa que encontramos em livros ou relatos clínicos seria o distal-shoe ou plano guia1. O distal-shoe consiste em um guia fixado em uma banda no primeiro molar decíduo que se estende para o processo alveolar (Figura 2).
É indicado que assim que o primeiro molar permanente irromper este tipo de mantenedor seja substituído por um banda alça convencional.
Figura 2: Desenho representando o plano guia ou distal-shoe.
Para ser efetivo, este tipo de mantenedor deve ser instalado cerca 1 mm abaixo da crista marginal mesial do primeiro molar permanente e para tal, é necessário um pequeno procedimento cirúrgico para instalação do mesmo.
Figura 3: Desenho representando radiografia interproximal obtida para mensuração do espaço entre o primeiro molar decíduos e o primeiro molar permanente.
Alguns autores recomendam uma radiografia interproximal para medir o espaço entre o primeiro molar decíduo e o primeiro molar permanente, reduzindo 2 mm dessa medida para definir a extensão do mantenedor (Figura 3).
Como não é certo a epitelização completa da porção intralveolar em contato com o mantenedor, este tipo de dispositivo é contra-indicado em pacientes com risco de endocardite bacteriana ou imunossuprimidos1.
Mas realmente, qual é a aplicabilidade clínica deste tipo de mantenedor?
Confesso que vi poucos dispositivos destes instalados em casos de colegas, casos bem sucedidos e outros nem tanto, mas nunca instalei um dispositivo como este pois ainda não encontrei o paciente ideal para fazê-lo.
Na prática é difícil encontrar um paciente que perca o segundo molar decíduo precocemente na ausência do primeiro molar permanente irrompido e não tenha o primeiro molar decíduo também comprometido que permita a instalação de uma banda ou mesmo de uma coroa para adaptação do plano guia. Além do que, normalmente este paciente possui alguma dificuldade de higiene e sempre me questiono se ele vai conseguir manter a higiene na porção subgengival do aparelho.
Por isso normalmente aguardo a irrupção inicial do primeiro molar permanente para instalar um mantenedor ou recuperador de espaço sem precisar de procedimento cirúrgico para instalação.
Claro que a habilidade do profissional e a avaliação clínica de cada caso vai definir a conduta clínica mais adequada. Por enquanto continuo achando a opção interessante, apesar de encontrar pouca aplicabilidade clínica.
Bons estudos!
1. Proffit W, Fields Jr H, Sarver DM. Ortodontia Contemporânea. 4 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007
Por Juliana S. P. Andriani
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